Hintergrund der PraxisLeitlinie FibroMyalgie - Syndrom



FibroMyalgie - Syndrom

Die PraxisLeitlinie FibroMyalgie-Syndrom ist eine von der DGS entwickelte Leitlinie, die den aktuellen Wissenstand über das Syndrom „Fibromyalgie“ spiegelt und in Handlungsempfehlungen mündet, die den erwartbar besten Umgang mit den Patienten und den Beschwerden, die man diesem Syndrom zuschreibt, vermitteln soll.

Deshalb ist diese Leitlinie keine puristische Akkumulation von Studienergebnissen, sondern (nach Sackett) die gemeinsame Rationale von Expertenerfahrungen, Patientenerwartungen und Ergebnissen von Studien, deren Resultante nützliche Hinweise zu Diagnostik und Therapie des FibroMyalgie-Syndroms ergeben sollen.

2012 erschienen die 2 jüngsten Leitlinien zum FMS, dem FibroMyalgie-Syndrom. Eine aus Deutschland und eine aus Kanada.

Die erste ist die 2008 erstmalig aufgelegte und 2012 redigierte S3 Leitlinie Definition, „Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms“ in der Systematik der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften) in Deutschland.

Die Zweite ist die Leitlinie „2012 Canadian Guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome“ des Canadian Fibromyalgia Guidelines Committee (CFGC). Beide Leitlinien haben akribisch die bis dato alle verfügbaren Literaturnachweise gesammelt, und bewertet. Interessant sind allerdings die zum Teil diametral unterschiedlichen Schlussfolgerungen, z.B. für die Anwendung von Opioiden, obwohl identisches Literaturmaterial zugrunde liegt. Dies liegt zum großen Teil daran, dass offenbar unterschiedliche Bewertungskriterien verwendet worden sind, vorwiegend, was die Empfehlungen zu Therapieoptionen betrifft.

Die deutsche Leitlinie lässt im Wesentlichen reduktionistisch und exklusiv nur klare Beweise der vermeintlich höchsten Stufe der EBM (evidence based medicine) in Form von mehreren RCTs (randomisiert kontrollierte Studien) gelten, um eine Aussage zu einer Therapie zu empfehlen oder zu verwehren und tut dies meist kategorisch mit streng imperativen Bewertungen wie „Starke Opioide sollen nicht eingesetzt werden. EL 4b, stark negative Empfehlung, starker Konsens“, weil als Ergebnis der entsprechenden Recherchen zu starken Opioiden (Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Oxycodon) nur eine Fallserie zu Fentanyl mit fragwürdigen Ergebnissen erwähnt wird: „Eine signifikante Reduktion von Schmerz oder Einschränkungen der Lebensqualität konnte nicht festgestellt werden. [GL1] Alle Patienten gaben Nebenwirkungen an (Verwirrtheit, Übelkeit, Erbrechen). 7/16 Patienten brachen die Therapie vorzeitig ab“. Eine solche Diktion und Vorgehensweise ist phänotypisch für diese Leitlinie.

Die kanadische Leitlinie weiß indes genauso um die schlechte Studienlage, urteilt aber diametral anders: „A trial of opioids, beginning with a weak opioid such as tramadol, should be reserved for treatment of patients with moderate to severe pain that is unresponsive to other treatment modalities [Level 2, Grade D]. Strong opioid use is discouraged, and patients who continue to use opioids should show improved pain and function. Healthcare professionals must monitor for continued efficacy, side effects or evidence of aberrant drug behaviours [Level 5, Grade D].“

Dies ist einer der Gründe, warum 2015 eine Praxisleitlinie FMS der DGS notwendig erscheint. Für die Mehrzahl der Therapien, denen sich FMS Patienten unterziehen, ist die Datenlage nach den Kriterien der EBM (evidence based medicine) schlecht oder nicht vorhanden. Die Patienten unterziehen sich diesen Therapien aus einem großen Leidensdruck heraus und machen persönliche Erfahrungen, die z.T. von den Empfehlungen und Erkenntnissen bisheriger Leitlinien abweichen. Handeln sie deshalb falsch und dürfen verantwortungsvoll handelnde Ärzte deshalb diese Therapien nicht anwenden? Diese Frage ist mit einem klaren Nein zu beantworten. Liegen Studien nicht vor, oder sind sie schlecht gemacht, oder können sie nicht gemacht werden, weil Geldgeber dafür fehlen oder das Design schwierig bis unmöglich ist, dann kommen Bewertungskriterien ins Spiel, die der Erfinder der EBM Sackett der Studienlage als gleichwertig bewertet hat, nämlich die Erfahrungen der qualifizierten Therapeuten, unter Berücksichtigung von Indikation und Kontraindiaktion, Wirksamkeit und Umwirksamkeitsaspekten, und der qualifizierte Rapport der Patienten, unter den Aspekten von Wirkung und Nebenwirkung, sowie kontrollierter Verbesserung von Behinderung und Schmerz. Dies geht meist nur individuell, weil große Datenbanken (z.B. ein Schmerzregister) bislang fehlen. Sie werden aber gerade von der DGS erstellt.

Es geht in diesem Zusammenhang aber andererseits um nichts weniger als die „ärztliche Kunst“, Erkenntnisse, Erfahrungen und Therapieerfolge individuell zu bewerten und im Konsens mit anderen Anwendern zu proklamieren. In diesem Sinne bewertet die PraxisLeitlinie FibroMyalgie-Syndrom der DGS die Diagnose und Therapie des FMS auf dem Boden des gleichen Datenmaterials wie die der anderen Fachgesellschaften plus 3 Jahre (2015), aber im Sinne der praxisnahen Anwender. Hier sollen Strategien und Empfehlungen gegeben werden, hinter denen man 2015 mit der klaren Erkenntnis, das „Richtige“ zu tun, stehen kann, aber auch, was man mit Vorsicht oder gar nicht anwenden sollte. FMS ist ein Syndrom mit vielen Facetten und erfordert somit auch eine vielschichtig integrierte multimodale, oft auch multiprofessionelle Behandlung.

Gerade dafür, nämlich multifacettäre Behandlungskombinationen gibt es schon gar keine Studien, bis auf die Empfehlung sogenannter multimodaler Therapie, wobei sich dies auf die Kombination von Physiotherapie, Psychotherapie und ärztlicher Therapie in einem Gesamtkonzept bezieht. Ohne dass in diesen Studien auf die medikamentöse Begleittherapie eingegangen wird, waren solche Strategien aber am erfolgreichsten, z.T. schon in einer sehr kurzen Behandlungszeit. Auch dies beleuchtet die Sinnhaftigkeit von Einzelbewertungen für Einzeltherapien in einer bemerkenswerten Weise.