Hintergrund der LeitLinie "Tumorschmerz"

Zurück zu den Wurzeln: Plädoyer für die Rückbesinnung auf eine Balance zwischen evidenzbasierter und personalisierter Schmerzmedizin bei Tumorpatienten.

In fortgeschrittenen Stadien geben 50 – 70 % der Tumorpatienten starke Schmerzen an. Diese epidemiologisch begründbare Aufgabenstellung der Schmerzmedizin hat aus Sicht von Anwendern und Patienten in den beiden letzten Jahrzehnten in Deutschland die Versorgung vor allem punktuell in spezialisierten Einrichtungen ,in der Regel unter stationären Bedingungen, verbessert; im ambulanten Bereich sind Verbesserungen nicht über die Leitlinienentwicklung, sondern vornehmlich über den interdisziplinären Konsens in spezialisierten Netzwerken (SAPV und AAPV, d.h. allgemeine und spezialisierte ambulante palliative Versorgung) wahrnehmbar. Die Versorgung wird zunehmend durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und andere Behörden mit wirtschaftlichen Vorgaben reglementiert (z.B. sog. „Morphinquoten“), die pharmakologisch nicht oder nicht ausreichend begründet sind. Die vorhandenen Leitlinien zum Tumorschmerz sind durchweg nicht mehr aktuell im Jahr 2012, kollidieren mit wirtschaftlichen Vorgaben oder sind in der Praxis nicht umsetzbar. So empfiehlt die WHO aufgrund weltweiter Verfügbarkeit Acetylsalicylsäure (ASS) als Standardsubstanz. Eine solche Empfehlung ist in Deutschland im Jahre 2012 nicht vermittelbar. Gleiches gilt für die Stellung von Morphin als „Goldstandard“ der Therapie.

Doch die Gründe für die mangelnde Effektivität bisheriger Leitlinienprodukte sind vielfältiger; dass bis heute Leitlinien zum Tumorschmerz sich vornehmlich auf Studien zur Pharmakotherapie von Substanzen bei Tumorschmerz stützen, greift zu kurz und verstößt gegen den multimodalen Anspruch jeglicher Schmerztherapie gegenüber dem multidimensionalen, wenig „mitleidbaren“, für Nichtbetroffene wenig vorstellbarem Leid des Tumorpatienten mit Schmerz.

Anderseits besteht ein eklatanter Mangel an Studien mit guter Qualität, insbesondere an doppelblind randomisierten Studien mit längerfristigen Beobachtungszeiträumen in alltäglichen, jedoch zentralen Fragestellungen der Tumorschmerztherapie. Sicherlich können ethische Hürden den Mangel an solchen Studien gerade im Tumorschmerzbereich erklären, dennoch gilt: auf solche Studien können die Patienten, die hier und heute versorgt werden müssen, nicht warten! Im Gegenteil, -man mag sogar behaupten, den Patienten mit seinem konkreten, realen Schmerz kümmern diese allgemeinen Fragestellungen überhaupt nicht! Dem Betroffenen ist vorrangig daran gelegen, dass sein persönliches Wohlbefinden,-nicht nur der Schmerz!- schnellstmöglich und nachhaltig verbessert wird und weniger, in welchem Studienarm er sich befindet und wer sonst noch „neben ihm“ von einer neuen Therapieform profitiert, ob doppelblind, randomisiert oder cross – over überprüft.

Daher ist der Expertenkonsens in vielen Fragestellungen das einzig verbleibende Mittel, um etablierte Vorgehensweisen und Behandlungskonzepte zum Tumorschmerz darzustellen, ggfs. zu empfehlen für den Behandlungsalltag.

D.L. Sackett hat den Expertenkonsens (das eigene Wissen, die sog. interne Evidenz) als gleichrangig mit dem Wissen Dritter(erfasst in der Literaturrecherche) sowie mit den Wünschen und Wertvorstellungen der Patienten aufgefasst:

„Evidence based clinical decision making involves integrating three primary sources of information: the best available external clinical evidence gathered from systematic clinical research, individual clinical expertise (consisting of practitioner proficiency and judgement, as acquired through clinical experience and clinical practice), and individual patient values and expectations.”

Er erläutert, dass gute Ärzte ihre Entscheidungen stets auf jeweils alle 3 Säulen der Evidenz gründen: klinische Studien in best verfügbarer wissenschaftlicher Evidenz, klinische Expertise und Patienten in ihren individuellen Besonderheiten.

Interne oder externe Evidenz allein können zu dem Missverständnis einer Tumorschmerztherapie mit paternal - direktiven Entscheidungswegen einladen, - oder indirekt paternalistisch wirken, indem möglichst solche Patientenentscheidungen befördert werden, die dem behandelnden Arzt genehm sind, - also Strategien , die direkt oder indirekt das Prinzip der Patientenautonomie umgehen möchten; eine missbräuchliche Nutzung von Leitlinien und Metaanalysen, die überholten Paternalismus begründen oder als vorrangiges Instrument der Kostenreduktion im Gesundheitswesen missbraucht werden können, sind - aufgrund ihrer besonderen Lebens- und Erlebensbedingungen - für Tumorpatienten besonders riskant. Zu Recht wehren sich Patienten gegen Fremddefinitionen ihrer Lebensqualität. Patienten mit Tumorschmerz suchen sinnvolle ,begründete Therapien, aber manchmal auch sinnvolle, begründete Therapiebegrenzungen in einem vertrauensvollen Arzt – Patientenverhältnis, in dem das ärztliche Handeln eher dienenden als herrschenden Charakter hat. Die bisherigen Leitlinien behandeln die Ansprüche und Rechte der Betroffenen marginal, oft überhaupt nicht; wenn seit längerem das juristische Prinzip „voluntas aegroti über salus aegroti“ Gültigkeit besitzt, erscheint manche Leitlinie in ihrer Anwendung und Interpretation nicht vorurteilsfrei.

Eine Besonderheit der Tumorschmerztherapie liegt in dem weitverbreiteten fachlichen und gesellschaftlichen Konsens, dass die Verwendung von Opioiden der Stufe III WHO zur Routine gehört. Diese werden in Deutschland bei ambulanten Patienten bei ca. 50%, stationär bei nahezu 70% der Tumorpatienten eingesetzt. Die Einstellung erfolgt nach der subjektiven Schmerzstärke, weniger nach der läsionellen Verursachung. Entscheidungen in der Tumorschmerztherapie werden partizipativ im „informed consent“ getroffen. Daher ist die PraxisLeitlinie DGS ausdrücklich auf gleicher Augenhöhe mit den betroffenen Patienten und ihrer Leidenswirklichkeit zu verstehen und entstanden, im Respekt vor dem außerordentlichen Leid , von dem nicht nur der Patient, sondern auch seine Angehörigen erfasst werden: Zukunftsangst, Isolation, Verluste an Möglichkeiten, Verzweiflung, Depression, körperlicher Schmerz , Abschiede, Trauer, Wut, Scham, Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Partnerschaft. Es ist eben diese Dimension einer Leidenswirklichkeit - die bekanntlich über die als „biopsychosozialer Kontext von Schmerz“ bezeichneten Umstände hinausgeht - die nach dem „total pain“ – Konzept von Saunders als „Tumorschmerz“ in dieser Leitlinie bezeichnet und verstanden wird. So widmet diese PraxisLeitlinie DGS der Patientenautonomie notwendigerweise ein eigenes Kapitel. Palliative Konzepte schließen ebenso „notwendig“ die Betroffenheit der Angehörigen ein (Definition der Palliativmedizin WHO 2003).

Die PraxisLeitlinie DGS zum Tumorschmerz möchte die Praxisferne, die für die Patienten, aber auch die behandelnden Ärzte in manchen der bisherigen Leitlinien spürbar wird, mildern und möglichst beseitigen, indem praktisch umsetzbare Anwendererfahrungen neben den Patientenansprüchen und der vorhandenen Literatur stets in alle Empfehlungen einbezogen wurden. Die vorrangig pharmakologisch – studienbasierte Evidenz bisheriger Leitlinienentwicklungen und die Betonung vorhandener RCT – Studien wird als praxisfern und patientenfern zurückgewiesen, ohne dass auf eine seriöse Literaturrecherche verzichtet wird, wie sie auf dem S3 – Niveau einer Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Medizinisch-Wissenschaftlicher Fachgesellschaften gefordert wird. Eine PraxisLeitlinie, die sich mit Tumorschmerzen befasst, kann und darf sich nicht mit der akademischen Bewertung der vorhandenen Literatur begnügen oder sich einzig oder vorrangig auf diese beziehen . In einer Metaanalyse zur Somatisierung bei chronischen Schmerzpatienten wurde festgestellt, dass die Erlebensebene der Betroffenen in randomisierten klinischen Studien gar nicht darstellbar ist. Somatisierung mit Angst und Depression ist anerkanntermaßen eine extrem häufige Lebensbedingung chronischer Schmerzpatienten. Nicht studienbelegte oder -belegbare Erfahrungen mit Tumorschmerz können bedeutsam sein für die Patientenversorgung und eine Wirklichkeit besitzen, die sich eines Beweises durch klinische Studien oder auf ihnen beruhenden Metaanalysen entzieht („the absence of evidence is not the evidence of absence“).

In diesem Sinne soll die vorliegende PraxisLeitlinie DGS zu Tumorschmerzen Erkenntnisgewinn, Freude und Sicherheit in der zukünftigen Anwendung, vor allem jedoch zu einer konkreten und dauerhaften Verbesserung des Wohlbefindens der Patienten führen.


Anmerkung:

Die PraxisLeitlinie DGS zu Tumorschmerzen richtet sich an die in der Versorgung von Patienten mit Tumorschmerz tätigen Gesundheitsberufe in der kurativen und palliativen Arbeit. Sie richtet sich auch an Interessierte in der Hospizbewegung und an die betroffenen Patienten und ihre Angehörigen sowie die Netzwerke der Versorgung (SAPV, AAPV). Das Verständnis der Praxisleitlinie setzt medizinische Kenntnisse voraus.

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der PraxisLeitlinie DGS entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der PraxisLeitlinien-Redaktion von DGS und DSL mitgeteilt werden.

Bei dieser PraxisLeitlinie DGS handelt es sich – ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie – explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht! Die in dieser PraxisLeitlinie DGS formulierten Empfehlungen und Aussagen müssen vor ihrer Verwendung bei einem individuellen Behandlungsfall hinsichtlich ihrer Anwendbarkeit auf regionaler oder lokaler Ebene überprüft und gegebenenfalls angepasst werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss von Ärztinnen/Ärzten unter Berücksichtigung der bei einzelnen Patientinnen/Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der jeweils vor-Ort verfügbaren Ressourcen getroffen werden.

Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. Die in dieser PraxisLeitlinie DGS formulierten Empfehlungen sind zwar durchgehend allgemeingültig, sie sind jedoch vor dem Hintergrund der Versorgungsmöglichkeiten in der Bundesrepublik Deutschland entstanden. Im Einzelfall ist kritisch zu prüfen, ob Therapieempfehlungen individuell anwendbar sind.

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