DGS-Praxisleitlinie

Epidurale Rückenmarksstimulation zur Therapie chronischer Schmerzen

Vorwort

Leitlinien existieren heutzutage für viele in der Medizin standardisiert verwendete Therapieverfahren. Ziel einer Leitlinie ist, eine Orientierungshilfe in der Entscheidungsfindung für eine Therapie zu geben und die Qualität der medizinischen Versorgung im Allgemeinen zu steigern. Dennoch obliegt die Umsetzung der Empfehlungen dem Ermessensspielraum des Behandlers.

Die Neuromodulation ist eine invasive Methode der Schmerztherapie. Durch elektrische Stimulation nervaler Strukturen wird die Informationsweiterleitung im und zum zentralen Nervensystem verändert. Die Wahrnehmung chronischer Schmerzen kann dadurch reduziert oder komplett aufgehoben werden.

Trotz der routinemäßigen Anwendung der neuromodulativen Therapie seit den achtziger Jahren in Deutschland, existieren bis heute höchstens Expertenempfehlungen zur Anwendung bei Failed Back Surgery Syndrom (FBSS), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) und Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) I. Für weitere Krankheitsbilder, bei denen die Neuromodulation als Therapie eingesetzt wird, bleiben die Empfehlungen zurückhaltend.

Die Neuromodulation wird heutzutage immer noch von vielen ärztlichen Kollegen als eine ultima ratio angesehen. Erst wenn andere Verfahren und die konservative Medizin nicht den gewünschten Erfolg erbracht haben, wird sie als letzte Alternative erwogen. Das Ziel dieser Leitlinie ist es, die Neuromodulation als festen Bestandteil eines multimodalen Therapiekonzeptes zu etablieren. Wichtig ist, dass bei der Indikationsstellung schmerztherapeutisch versierte Ärzte, die das gesamte mögliche therapeutische Spektrum überblicken können einbezogen werden, um so die bestmögliche Therapie für den Patienten auswählen können und andere multimodale Therapiebestandteile nicht zu vernachlässigen. Die jetzige Versorgungslage für neuromodulative Verfahren mit einem interdisziplinären Ansatz ist begrenzt durch die Zahl der Ärzte und Zentren, die die Neuromodulation auf einem professionellen Niveau anbieten. Die allgemeine Akzeptanz der Methoden ist in den Fachgesellschaften unzureichend und berücksichtigt nicht die Entwicklungen, Möglichkeiten und Therapieergebnisse der letzten Jahre.

Denn: nach aktuellen Studien leiden etwa 12 - 15 Millionen Menschen an länger andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen und sind mit diesen in dauerhafter Behandlung. Circa 20 Prozent aller Patienten, die wegen Schmerzen eine schmerztherapeutische Spezialeinrichtung aufsuchen, leiden unter ungenügend therapierten neuropathischen Schmerzen (Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz).

Somit sind ca. 3 Millionen Menschen von einer unzureichenden Therapie betroffen (Torrance et al. 2006; www.neuropathicpainnetwork.org). Nach aktueller Studienlage sind nur 30-40% der Patienten mit neuropathischen Schmerzen effektiv auf medikamentösen Weg zu therapieren (Finnerup et al. 2005, Attal et al. 2006).

Die früher häufig angewendeten destruierenden Verfahren in der Therapie neuropathischer Schmerzen treten in der aktuellen klinischen Praxis zunehmend in den Hintergrund. Trotz der zunehmenden Publikation von aussagekräftigen Studien liegen nach wie vor nicht genügend randomisierte Daten vor, um für viele der angewendeten Neuromodulationsverfahren einen ausreichend hohen Empfehlungsgrad zu geben, auch wenn sie sehr gute klinische Erfolge zeigen.

In dieser Leitlinie werden die einzelnen Therapieverfahren, die Patientenselektion und die Anwendung bei diversen neuropathischen Schmerzsyndromen vorgestellt.